De Evangelische Hogeschool

Eigen gegevens

Studierichting:

Geslacht:

Roepnaam:

Voornamen:

* let op een goede spelling, deze namen worden ook op jouw diploma vermeld

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Adres:

Postcode:

* Plaats: *

IBAN:

(eigen rekening) *

Mobiel nummer:

Telefoonnummer:

Emailadres:

Geboortedatum:

(dd-mm-jjjj) *

Geboorteplaats:

Gegevens opleiding(en)

HAVO
VWO
MBO
HBO P
Universiteit bachelor
Universiteit master
Overig 1
Overig 2

Toelichting/bijzondere situaties m.b.t. opleidingen:

Gegevens kerk/gemeente

Kerkelijke gezindte:

Naam kerk/gemeente:

Naam wijkgemeente:

Vestigingsplaats:

Naam contactpersoon i.v.m. collecteaanvraag:

Postadres:

Postcode:

* Plaats: *

Telefoonnummer contactpersoon:

E-mail contactpersoon/centraal e-mailadres:

Gegevens ouders

Titulatuur:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Emailadres ouders:

Het verschuldigde bedrag aan onderwijskosten (collegegeld, blokboekvergoeding, bijkomende kosten en print/kopieerbijdrage) mag door de Evangelische Hogeschool (incassant-ID NL41ZZZ411920790000) worden afgeschreven*. Van:

mijn IBAN
IBAN die op naam staat van:

Naam:
Adres:
Postcode:		Plaats:
Relatie:
Ik heb een machtiging hiervoor van deze rekeninghouder.

De onderwijskosten worden afgeschreven:

Hierbij machtig ik de Evangelische Hogeschool (incassant-ID NL41ZZZ411920790000) om de kosten voor inschrijfgeld, evt. aanschaf boeken en overige kosten van mijn rekening af te schrijven.*

Het inschrijfgeld wordt in één keer afgeschreven rond .

Documenten meesturen
Toe te voegen documenten voor het

De bestanden mogen niet groter zijn dan 2 Mb. De documenten mogen van de typen DOC(X), (Microsoft Word), TXT, PDF (Adobe Acrobat) zijn. De pasfoto mag van de typen JPG, BMP, PNG of GIF zijn.

Startdocument:

Pasfoto:

Machtigingsformulier:

* (als niet eigen IBAN)

Toestemmingsverklaring:

Overige

Opmerkingen:

Met dit formulier schrijf ik me in als EH-student en verklaar ik dat ik me zal inzetten om het optimale uit mijn studie te halen.

LET OP! Sluit de browser pas af, als je een pagina hebt gezien waarop staat dat je aanmelding succesvol is verzonden.