De velden met een sterretje (*) verplicht invullen.


Eigen gegevens

Studierichting: 

 *
Geslacht:   *
Roepnaam:   *
Voornamen:   * let op een goede spelling, deze namen worden ook op jouw diploma vermeld
Tussenvoegsel:    *
Adres:     *
Postcode:   *  *
IBAN:   (eigen rekening) *
Mobiel nummer:   *
Telefoonnummer: 
Emailadres:   *
Geboortedatum:  (dd-mm-jjjj)  *
Geboorteplaats:   *
 
Gegevens opleiding(en)
 * HAVO
VWO
MBO
HBO P
Universiteit bachelor
Universiteit master
Overig 1
Overig 2
Toelichting/bijzondere situaties m.b.t. opleidingen:
 
Gegevens kerk/gemeente
Kerkelijke gezindte:   *
Naam kerk/gemeente:   *
Naam wijkgemeente: 
Vestigingsplaats:   *
Naam contactpersoon i.v.m. collecteaanvraag:   *
Postadres:    *
Postcode:   *  *
Telefoonnummer contactpersoon:   *
E-mail contactpersoon/centraal e-mailadres: 
 
Gegevens ouders
Titulatuur: 
Voorletters: 
Tussenvoegsel:   
Adres:   
Postcode:   
Telefoonnummer: 
Emailadres ouders: 
 
 
Documenten meesturen
Toe te voegen documenten voor het
De bestanden mogen niet groter zijn dan 2 Mb. De documenten mogen van de typen DOC(X), (Microsoft Word), TXT, PDF (Adobe Acrobat) zijn. De pasfoto mag van de typen JPG, BMP, PNG of GIF zijn.
 *
 *
 * (als niet eigen IBAN)
 *
 
Overige
Opmerkingen:

Met dit formulier schrijf ik me in als EH-student en verklaar ik dat ik me zal inzetten om het optimale uit mijn studie te halen.

LET OP! Sluit de browser pas af, als je een pagina hebt gezien waarop staat dat je aanmelding succesvol is verzonden.